🩺

חלק א׳ – תסמינים אישיים

נא להזין שם מלא

אני סובל/ת או סבלתי מהתסמינים הבאים (בארבעת השבועות האחרונים):

תסמין כן לא
שלשולים
חום
הקאות
צהבת
חום וכאב גרון
פצע / נגע פתוח המכיל מוגלה
נא לסמן כן / לא לכל התסמינים
🔬

חלק ב׳ – מגע עם חולים

נא להזין שם מלא

חליתי או הייתי במגע קרוב עם אדם הסובל מהמחלות הבאות:

מחלה כן לא
נורו-וירוס
סלמונלה
קמפילובקטר
חיידק השיגלה
צהבת נגיפית (A או E)
COVID-19 (קורונה)
נא לסמן כן / לא לכל הסעיפים
🧼

חלק ג׳ – כללי היגיינה ובטיחות

רשימת בדיקות היגיינה ובטיחות למבקרים – קרא/י בעיון:

  • לבוש מאושר בלבד – בגדים נקיים ומכוסים בסינר. אין להיכנס עם נעליים פתוחות או עקבים גבוהים.
  • לבוש מאושר בלבד: הבגדים חייבים להיות נקיים ומכוסים בסינר. אין להיכנס עם נעליים פתוחות או עקבים גבוהים.
    תכשיטים מינימליים: יש להסיר תכשיטים, למעט טבעת נישואין חלקה. אין להיכנס עם ציפורניים ארוכות או ריסים מלאכותיים (נדרשת עבודה עם כפפות).
  • לבוש מגן – סינר וכיסוי שיער (כובע/רשת) חובה לפני כניסה למטבח.
  • אין לשאת חפצים מעל קו המותניים – אין לשים פריטים בכיסי חולצה.
  • היגיינה – חובה לשטוף ידיים בכיור הראשון לפני כניסה למטבח.
  • אסורה ההכנסה של מזון/ מסטיקים/ סוכריות / שתייה סיגריות כולל סיגריות אלקטרוניות למטבח העישון אסור בהחלט
  • בטיחות – יש להישאר באזורים המוגדרים ולהיזהר מסיכוני החלקה. אין לגעת במזון או ציוד ללא אישור. יש לאפשר לצוות מרחב תנועה ולהתרחק ממטגנים וגרילים.
  • בעבודה קיימים סיכונים: חתכים, כוויות, נפילת חפצים והחלקה. יש לעבוד לפי הנהלים, להשתמש בציוד מגן אישי, לנעול נעלי בטיחות ולשמור על סדר וניקיון.
  • ההנהלה רשאית להרחיק מבקר שלא עומד בהנחיות.
✍️

חלק ד׳ – הצהרה וחתימה

נא לאשר את כל ההצהרות
חתימה
נא להזין שם מלא
חתימה *
✍️ חתום/י כאן עם האצבע או עכבר
חתימת המבקר/ת
נא לחתום על הטופס

הטופס נשלח בהצלחה!

תודה, .
ניתן להיכנס למטבח.

כניסה למטבח אסורה

לא ניתן להיכנס למטבח עקב תשובה חיובית לאחד מסעיפי הבריאות.

אנא פנה/י למנהל/ת המשמרת.